수년동안 액와 다한증으로 고생한 환자를 대상으로 여성 36명, 남성 28명이 이 연구에 참여하였습니다. 대부분 다한증이 청년기동안에 시작되였고 어떤 환자는 20대초기에 시작되었습니다. 총 154 액와를 치료하였는데, 이는 몇몇 환자가 3번씩이나 재발했기 때문입니다. 나이는 19세에서 61세까지 다양하였고 20대 후반이 가장 많았습니다.
방법
위험요소를 체크하였고 금기사항은 지방흡입때와 비슷하며 매우 민감한 환자일 경우에는 미다졸람으로 진정시켰으나 대개는 투여하지 않았습니다. 액와모는 면도하지 않아야 합니다. 땀 생산이 다양하기 때문에 second simple sweat test (iodine/starch) 로 시작하였습니다.
땀생산구역의 크기차이가 각각의 환자들에서 관찰되었으며 어떤 환자는 8 평방cm, 어떤 환자는 50 평방cm 이었습니다. 스프레이로 요오드용액을 뿌리고 헤어드라이기로 건조시킨후 corn starch로 파우더링 하였습니다. 땀이 많이 나는 부위는 검게 되고 마킹펜으로 윤곽을 그렸습니다. (그림 77-2)
클라인 용액으로 200~350ml를 각각 주입펌프로 주입하였으며 깊은층에는 주입할 필요가 없습니다. 주입의 목적은 마취, 조직의 경화, 그리고 혈관의 수축입니다. 그러나 깊은층에 주입이 되지않도록 주의해야 합니다. 왜냐하면 신경총 마취가 있을수 있기 때문입니다. (그림 77-3)
진피하 분리를 둔한 Blugerman spatula로 시행합니다. 캐뉼라의 끝은 항상 피부쪽으로 향해야 합니다.
과거 경험상, 땀샘조직을 둔하고 흔한 캐뉼라로 평이로운 흡입을 하는것은 확실히 적절한 해결책이 못됩니다. 많은 양의 흡입된 땀샘이 둔한 캐뉼라로 흡입한 후에 발견된다해도 실망스런 결과를 초래할 수 있습니다. 둔한 캐뉼라로 수술한후에 환자가 1주후의 결과에 만족하더라도 몇개월후에는 땀 생산의 매우 적은 감소를 보입니다.
흡입되는 구멍가장자리가 거칠은 모양의 becker 팁 캐뉼라로 합니다. 이런 캐뉼라는 흡입한 후 레이저 치료를 위해 흡입할때 땀샘과 모낭을 노출시키는 방법으로 subdermis를 움푹파이게 하고 줄모양으로 만들어 줍니다. (그림 77-5)
언제까지 subdermis의 줄모양을 만들것인가하면, 진피하 분리를 Blugerman spatula로 시행한 후에 진피하 지방이 얇은 층으로 될 때까지 입니다. 캐뉼라 팁을 두개의 손가락끝에 두어 crisscrossing 움직임으로 하고, 흡입용 캐뉼라의 거칠은 가장장리가 손가락에 느껴질때 멈추면 됩니다.
0.6mm 직경의 레이저 섬유를 2mm 주입캐뉼라에 넣어서 섬유 끝이 2mm정도 나오게 장착합니다. (그림 77-6,7)
섬유끝이 캐뉼라의 구멍끝으로 미끄러져 후진한다면 강한 열이 발생하여 섬유와 캐뉼라를 태울 수 있습니다. 이 경우에는 피부밑에서 밝은 섬광을 관찰할 수 있습니다. 이때는 스위치를 끄고 섬유끝을 이동시킵니다. 또한 과열은 땀선이나 모낭에 원치않는 결과를 나타낼 수 있습니다. 흔한 일이며, 주로 섬유성 진피하를 지닌 재발인 경우에 주로 나타납니다. 절개창은 수술후 2일째에 봉합하며 샤워를 해도 된다고 합니다.
임상 검사를 2일후, 1주후, 3개월후, 그리고 6개월후에 시행합니다.
레이저 치료의 목적
땀샘과 모낭은 깊은 진피층에 있습니다.
제모를 "바깥쪽"에서도 가능한데, Nd:YAG 이나 다이오드 레이저로 땀샘과 모낭을 파괴하기위해 "아랫쪽"에서도 안될게 뭐 있겠습니까?
6W, 10Hz, 20ms의 impulse width로 액와에 0.5KJ의 에너지로 시작하였습니다. 캐뉼라의 팁을 20~30도 각도로 피부표면을 향해 올려서 2~3군데 절개부위에서 crisscrossing 방법으로 시행하였습니다. (그림 77-9,10)
그리고 5W 에너지 증량하였습니다. 매번 punch 조직검사하였고 수술 10일후에 두번째 조직검사하였고 그 곳에서 강한 조직파괴를 관찰할 수 있었습니다.
40W, 20ms의 implse width까지 올렸습니다. 최대 총 에너지는 7.8KJ이었고 초기 부분 진피 괴사가 우측에 450 J/평방cm, 좌측에 525 J/평방cm에서 관찰되었습니다. 민감도의 일시적인 소실로 환자는 통증을 호소하지 않았습니다.
4주간 합병증없이 치료하였습니다. 30W 이상에서는 피부온도가 급격히 증가하므로 skin-cooling device를 피부손상을 막기위해 이용하였습니다.(그림 77-12)
레이저 치료와 흡입 병합치료 또는 레이저 단일치료중에 어떤 치료가 더 좋을까요?
2003년 단 몇개월간 환자의 두그룹을 연구하였습니다. Group 1 은 레이저 치료와 흡입을 Group 2 는 단독 레이저 치료를 받았습니다. (표 77-1~4, 그림 77-13~15)
흡입과 레이저 병합요법이 위험성도 적고, 환자 순응도도 더 좋고, 더 좋은 결과를 나타내 주었습니다. 치료결과를 조사한 후에 흡입없이 시행하는 레이저치료를 중지하였습니다.
안전성 측정
섭씨 5도의 air cooling을 25cm 거리를 두고 피부손상을 막기위해 이용하였습니다. 또다른 중요한 점은 피부에 레이저 에너지를 투여하는 방법이었습니다. 외곽선에서 4cm 떨어진 부위에 절개창을 두어야합니다. 그렇게 하지않으면 절개창에 피부괴사 가능성이 있습니다. 레이저 에너지는 레이저섬유를 뒤로 당길때만 투여하였습니다. 앞으로 밀때 레이저를 투여하면 피부누공이 생길 수 있습니다. 더욱이 환자가 시술을 보고 있고, 특수안경을 착용해야하는데, 그렇지않으면 환자의 눈에 손상위험이 높습니다.
180W/평방cm 에서Fitzpatrick type 1 환자가 부분 피부괴사가 있었습니다. Fitzpatric type 1환자에서 평방cm당 안전한 레이저에너지는 100J/평방cm 이어야 하고 Fitzpatrick type 4 환자에서는 180J/평방cm 까지입니다.
이소성 땀샘 (Ectopic)
땀분비 재발의 매우 중요한 원인으로 요오드용액으로 털구역 근처 액와 피부의 5cm 을 벗어나 있는 경우를 발견하였습니다.
제모
고에너지레벨로 중심 액와의 거의 전면적인 제모의 결과를 보였습니다. 액모의 소실이 나타났습니다. (그림 77-18)
지금까지 언급한 것은 대부분 Nd:YAG 레이저를 사용하였습니다. 다이오드 레이저와 결과 차이는 없어보입니다.
조직학적 관찰
- Intracellular edema
- Intracellular vacuoles
- Desquamation
- Cell rupture
- Destruction
임상결과
2002년 2월부터 80~90%로 땀분비가 감소하였고 40개월까지 거의 전면적인 제모의 결과를 보였다고 보고하였습니다. 6명의 환자가 만족하지 못했고, 그 이유는 수기 습득 부족이었습니다.
관찰된 부작용과 합병증
4 case 에서 부분 피부 괴사 (6%) (그림 77-23)가 발생하였으며 6 case 에서 seroma 로 puncture and evacuation 시행 (9%)고 (그림 77-24) 진피하 섬유화가 있어서 5-fluororuacil and corticoids 피하주사로 치료하였습니다. (그림 77-25)
1 case에서 어깨움직임의 제한성이 있었으며 1주후 땀 재발이 있었고 수술 4~6주동안 액와 피부의 감각 저하가 있엇으나 이겻은 정상적으로 나타나므로 부작용이라 할 수는 없습니다.
결론
무딘 캐뉼라나 becker tip 캐뉼라로만 흡입을 하면 효과가 몇주 정도 지속되므로 추천하지 않습니다. 보톡스보다 효과 없습니다. 액와는 땀샘이 치료구역 밖에 있을 수도 있어서 페인팅을 주위 구역까지 해야합니다. 레이저 에너지는 피부괴사를 피하기위해 액와표면에 따라서 투사해야하며 피부 cooling은 고에너지 레벨로 치료할때 추천합니다. 피부밑에서 레이저를 치료할 때는 액모소실을 유발하려면 적어도 140J/평방cm 이상이어야 합니다.
안전한 Guidelines
1.튜메슨트용액은 "target zone"에서 5cm 떨어진 부위까지 주입합니다.
2.환자와 의사는 레이저 시행중에 보호안경을 착용해야 합니다.
3.손가락 사이에서 캐뉼라의 거칠은 구멍이 느껴질때 흡입을 중단합니다.
4.절개창에서 4cm 전에서 스위치를 끕니다.
5.정해진 구역에서 4cm 밖에 절개창을 둡니다.
6.레이저 섬유를 당길때만 스위치를 켭니다.
7.레이저 섬유를 당기는 속도는 1cm/s
8. 시술동안 피부 cooling 은 꼭 합니다
