1.Introduction

최근의 복부윤곽시술은 suction-assisited lipectomy, dermolipectomy, musculoaponeurotic plication,또는 이들의 조합으로 이뤄집니다. 이론적으로, 충분히 피하지방층을 제거하고 여분의 피부를 절제하여 musculoaponeurotic laxity를 조여주면 복벽의 미적 형태를 만들어 낼수 있습니다.


2.HIstory

처음 복벽성형술은 주목할만큼 복부 지방층을 절제하는 것이었습니다. Kelly(1899)는 large horizontal mid-abdominal incision을 사용했고 이후로 다양한 incision이 나왔지만, Thorek(1924)이 lower abdominal transverse incision을 발표하면서 modern abdominoplasty incision의 기본이 되었습니다.

Vernon(1957)은 modern abdominoplasty의 발달을 기술했는데 이는 단지 musculoaponeurotic plication만이 아니라 umbilicus transposition도 포괄하고 있습니다  이후로도 specific incision design, musculoaponeurotic plication technique, dissection의 범위 등 발전이 있었습니다.  하지만 이런 기술들은 모두 의미 심장하게 보이는 상처를 남겨  surgical tissue excision and closure로 이룰 수 있다는 한계가 있었습니다.

Mini-abdominoplasty는 비교적 작게 하복부절개를 넣어서 배꼽하부의 피부를 제한적으로 절제하되 aggressive liposuction도 함께 합니다.

Modified abdominoplasty는 pubic region에서 subcostal margin까지 skin flap을 들어 올려서 umbilicus를 fascial midline에서 떼어내어 fat resection이나 limited liposuction을 하고 배꼽 상하부에서 fascial midline을 조여주는 것입니다.

Standard abdominoplasty는 upper abdominal flap을 subcostal margin까지 적극적으로 들어올리고 sup. flap wide undermining, umbilicus translocation, 그리고 diastasis recti를 보수하는 것이 포함되어있습니다.

전통적으로 liposuction은 abdominal flap의 necrosis를 막기위해서 aggressive undermining을 피해왔습니다. 반면에 Suction-assisted lipectomy는 최소한의 상처로 dramatic contour improvement를 볼 수 있습니다.

1960년대 초기 technique이후로 body contour surgery의 가장 의미있는 발전은 Illouz가 소개한 blunt-tip cannula입니다liposuction의 안전성에 있어서 또 하나의 발전은 'wet technique'의 사용입니다. 그 외에도 ultrasound-assisted liposuction, laser-assisted and power-assisted liposuction도 있습니다.Liposuction은 최소한의 절개를 사용하지만 과잉의 피부와 muscle laxity는 언급하지 않습니다. "marriage abdominoplasty"는 abdominoplasty와 more conservative liposuction을 함께 결합시켜 하는 것입니다.

Liposuction abdominoplasty는 이제 효과적으로 abdominal wall의 neurovascular supply를 보존해서 upper abdominal wall의 이동성을 용이하게 하고 aesthetic contour를 향상시키는 것으로 이해되고 있습니다. 실제로 조사결과 suction-assisted lipectomy 수술 후 1주일내에 skin perfusion에 아무런 장애도 없었다고 하였습니다. 이는  surgical abdominoplasty technique에 extensive suction-assisted lipectomy with sharp lipectomy를 결합하는새로운 패러다임을 제공해줍니다.


3. Clinical Anatomy

복부의 전반적인 모양은 지방의 분포와 musculoaponeurosis의 구조에 의존합니다. 이상적인 body shape은 여성에서는 허리에서 좁고 힙에서는 넓은 것이고, 남성에서는 가슴에서 힙까지 점차적으로 좁아지는 모양이입니다. 여성은 아랫배와 힙,엉덩이에 체중이 늘지만, 남성은 intra-abdomen, mid-abdomen and flank 둘레 주위로 지방이 축적됩니다.

abdominal wall lipodystrophy가 원하는 결과를 윤곽그릴 수 있겠지만, intra-abdominal adiposity는 그 정도를 제한할 수 있으므로 수술전에 파악을 하고 있어야 합니다. 피하조직은 Scapa's fascia에 의해서 나눠지는 superficial fat과 deep fat으로 되어있습니다. superficial layer는 특징적으로 dense하고 fibrous한데 이를 superficial fascial system이라고 하고 trunk와 extremity의 지방을 둘러싸고 있는 그 형태입니다.

Scapa's fascia는 하복부에서 따로 분리되는 결체조직과 지방조직의 섬유층입니다. deep adipose layer는 엉성하게 구성된 격막으로 되어있습니다. 마른 여성에서조차도 특징적으로 지방이 축적이 되는데 체간과 허벅지 윗부분에 있는 deep layer가 불균형적으로 커지는 것입니다.

Three major vascular zone을 고려해야합니다 mid-abdomen은 sup.epigastric artery와 inf.epigastric artery가 와서 배꼽 주위에 deep epigastric arcade를 형성합니다. perforating aa.가 ant. fascial sheath를 통해 나와서 그 위를 덮고 있는 피부에 공급됩니다. ext. iliac a.가 lower abdomen에 공급되고, lat. abdomen은 intercostal and subcostal aa.에 의해 공급받습니다. the superficial pudendal artery, the superficial epigastric artery and the superficial and deep circumflex iliac artery들은 femoral artery의 분지로 이들 역시 lower abdominal wall skin에 기여합니다.

Lymphatic drainage는 배꼽 상부에는 axillary lymph node로 가고, 배꼽 하부에서는 superficial inguinal lymph node로 갑니다.
Upper abdomen은 주로 intercostal n.지배를 받는데 이 신경들은 abdominal musculare로 깊이 주행을 하고 이러한 dermatome은 서로 겹치기 때문에 mid- and upper abdomen이 심각한 paresthesia를 겪는다는 것은 이례적입니다. 감각신경 이상은 lower abdomen과 pubis, 감각신경이 차단된 부위아래에서는 흔합니다.


4. Patient Evaluation

세가지 중요하게 고려해야할 부분은 skin quality, musculoaponeurotic laxity, degree of lipodystrophy입니다.




 

급격히 체중이 늘었거나 임신했을 때 의미있는 abdominal wall stretching이 일어나서 persistent skin excess와 loss of elasticity를 남기게 됩니다. 그리고 여기에다 striae나 stretch mark도 보이게 됩니다. Diastasis recti가 종종 생기는데 multiparous women에서는 거의 대부분 fascia weakness가 존재합니다. Moderate lipodystrophy는 특징적으로 기존의 adipocyte의 hypertrophy로 초래됩니다.

Abdominoplasty를 하려는 환자는 physical examination과 operative management 계획에 따라 분류를 합니다.
type 1환자는 보통 젊고 skin elasticity가 좋으며 minimal lipodystrophy와 good muscle tone을 가지고 있습니다..
suction-assisted lipectomy만으로도 좋은 결과를 얻을 수 있습니다.
type 2 환자는 mild skin excess, normal musculoaponeurotic layer, 그리고 특히 umbilicus 하부로 mild to moderate lipodystrophy를 가지고 있습니다.
minimal lower abdominal skin resection with liposuciton이 이런 환자에게는 효과적입니다.
type 3 환자는 mild skin excess, lower abdominal laxity with diastasis of recti, 그리고 umbilicus 하부에 mild to moderate lipodystrophy가 있습니다.
이 경우는 skin resection과 liposuction외에 umbilicus에서 pubis까지 rectus sheath plication이 필요합니다
type 4 환자는 skin excess, significant laxity of the musculoaponeurotic layer, 그리고 lipodystrophy가 있습니다.
skin resection, liposuction, plication along the entire rectus sheath가 필요하고 umbilical stalk의 trauslocation이 필요할지도 모릅니다.
type 5 환자는 severe upper and lower abdominal skin excess and laxity가 존재합니한다. diastasis recti가 severe하고 환자는 종종 moderate obese합니다. 고전적인 standard abdominoplasty with plication of the rectus sheath and defatting이 요구됩니다.


5. Surgical Technique

Preoperative Treatment

Modern abdominoplasty는 lipodystrophy, musculoaponeurotic laxity, and redundant skin을 다루는 개념지향적인 시술입니다
복부와 옆구리를 aggressive liposuction하고 suprapubic region을 dermolipectomy를 병합합니다. Undermining은 fascia plication이 가능할 만큼 midline에 국한합니다. Preoperative evaluation and marking은 환자가 선 자세에서 합니다.




Liposuction하듯이 skin resection을 할 예상부위에 마크를 합니다.

전신마취를 하기 전에 lower extremity compression device를 장치하고, 술전에 antibiotics를 줍니다. 환자가 잠들면 foley catheter를 하고 작은 여러 access incision을 만듭니다. 보통 umbilicus, the top of pubic hairline, 바깥쪽으로는 bikini 또는 underwear line에 만들어 흉터가 최소로 안보이게 합니다.

Standard klein solution을 suction-assisted lipectomy and dermolipectomy할 부위에 주입합니다. Infusion volume은 흡입 예상량과 1:1입니다.

Suction Lipectomy

Epinephrine이 효력을 보이고 나면, skin resection할 부위 아래에서는 Scapa's fascia보다 깊이 liposuction을 시행합니다. 복부의 남은 부위의 major contouring은 deep and superficial fat layers 둘다 suction을 합니다. 특히 4mm cannula를 사용합니다. 보통 흡입량은 2~4L정도인데 만일 4L이상 지방을 흡입한다면 입원관찰이 권유됩니다. Irregularity와 asymmetry을 점검하고 만족스러운 결과가 나왔다면 redundant skin을 절제합니다.

Dermolipectomy

술전의 도안대로 피부절개를 넣고 subcutaneous tissue를 통과하여 Scapa's fascia을 통해 아래로 계속 sharp dissection을 한다.
Kiein solution infiltration은 출혈을 최소화하고 Mayo scissor로 빠르게 dissection을 할 수 있게 해준다.
양측 lateral margin에서 incision을 마치면 skin paddle의 끝을 Kocher clamps로 잡고 segment를 벗겨낸다.

Aggressive suction lipectomy를 했음에도 약간의 adipose tissue는 Scapa's fascia깊이  남아 있는다.





추가로 flat cannula 를 이용해서 deep contouring을 할 수 있습니다. 그러나 seroma위험성을 줄이기 위해 fascia는 깨끗하게 벗겨내서는 안되고 최소한 fine layer of overlying soft tissue는 남겨놔야합니다.

Fascial Repair

Fascia는 skin resection과 undermining이 제한적일 때 더욱 중요하게 다루어야합니다. Dissection은 midline fascia에서 subcutaneous tissue을 넓이 4~5cm정도 영역을 만들려 들어올리기 위해 예리하게 시행합니다. Lighted retractor나  endoscope을 사용하면 diastasis를 보고  fascial plication을 용이하게 해줍니다. 이것은 보통 umbilicus가 fascia에 부착되어있는 것을 유지하면서 시행할 수 있습니다.

Correction of the diastasis는 rectus muscle medial border에서 fascia를 approximating함으로써 이룰 수 있습니다. 그러나 추가로 tightening을 할 수 있습니다. 추가적인 tightening 양은 Kelly clamp로 fascia를 잡아서 margin끼리 당겨 붙여보면 평가할 수 있습니다.  그리고 methylene blue로 표시를 해서 봉합의 정확한 위치, 머리쪽과 꼬리쪽에서 게획한 plication의 양을 tapering을 합니다.

Midline은 배꼽 위 아래에서 0 prolene simple interrupted suture를 몇 개 해서 닫아줍니다. Interrupted suture를 사용하면 얻고자하는 plication의 정도를 넘어 부가적인 control을 줄 수 있습니다. 2-0 looped nylon running suture로 midline을 겹쳐 놓을 수 있습니다. Midline fascia는 xyphoid level에서 suprapubic region까지 plication & imbrication을 할 수 있습니다. Superion flap에서 undermining을 하지 않았을 때, dermolipectomy로 노출된 부위내에서는 musculoaponeurotic tissue plication을 쉽게 할 수가 있습니다. Fascia는 쉽게 노출되고 significant abdominal wall tightening을 얻을 수 있습니다.

Plication과 imbrication을 배꼽 아래에서 transverse line을 따라 시행합니다. 비록 이 방법은 superion flap  undermining을 피하지만 longitudinal direction으로 복부를 조입니다. 비록 이것이 rectus diastasis를 교정하지는 않을지라도 하지만 하복부에서 lateral and anterior aspect의 바람직한 contour를 더 강조하는데 도움이 됩니다.

Management of the Umbilicus

Umbilicus stalk주위에서의 plication은 umbilicus의 vascularity를 압박할 수 있어서 조심스럽게 하던지 피해야합니다. Plication은 umbilicus바로 위에서 중단하고 바로 아래에서 다시 새로 시작합니다.

Permanant knots는 더욱 작고 천천히 흡수되는 Vicryl이나 polydioxanone같은 실을 사용해서 묻어서 배꼽 주위같은 얇은 조직에서 만져지지 않도록 해야합니다. 배꼽은 보통 붙어있는 상태로 남겨두는데 만일 추가적으로 노출이 필요하다면 배꼽을 띄울 수 있습니다. 배꼽 주위의 함몰은 flat cannula 2-3mm로 배꼽 주변을 지방흡입해서 다시 만들 수 있습니다. 만일 umbilical stalk가 길다면 tacking suture를 해서 umbilicus의 deep dermis를 fascial midline에 붙일 수 있습니다. 배꼽을 떼야한다면 resetting이 너무 낮게 되는걸 피하도록 iliac crest같은 landmark를 사용하는 것이 도움이 됩니다. 

Wound Closure
상처봉합은 상복부를 지방흡입해서 sliding flap의 가동성을 만들어주면 용이해집니다. 추가적으로 subdermal thickness가 줄기 때문에 wound edge가 적절히 정렬되고 미적 봉합을 가능하게 해줍니다. Staples를 일시적으로 사용하면 dog-ears가 생기지 않도록 해줍니다.

봉합은 superficial fascial system과  deep dermal layers를 포함해서 층층이 합니다. 만일 마지막 touch-up contouring이 요구된다면 subcuticular closure를 하기 전 이 시점에서 할 수 있습니다. 만일 필요하다면 close suction drain을 incision의 lateral  aspect에 내고 nylon suture로 고정합니다.


Postoperative Care
시술 직후에 간단히 소독을 하고 compression garment를 합니다. 이렇게 하면 테이프를 붙이지 않고 dressing을 고정시킬 수 있고 부종과 seroma 형성, contour irregularity를 줄여줍니다. Drain은 하루에 30cc이하로 나오면 제거하고 binder는 몇 주 뒤에는 지속하지 않아도 됩니다. Ambulation은 조기에 하도록 하고 특히 일상적인 활동은 3~4주내에 시작하도록 격려합니다.


Complications and Contraindications
Minor undesirable aesthetic outcomes에서부터  잠재적으로 생명을 위협하는 문제까지 합병증은 존재합니다. 일반적으로 standard abdominoplasty보다 훨씬 적게 발생합니다.  가장 흔한 것은 postliposuction contour irregularity인데 10%정도 발생합니다. 조심스럽게 cross-hatching and liberal access sites를 하면 이 문제는 줄일 수 있습니다.

Standar abdominoplasty technique에서는 seroma가 20%이상 발생하는 반면 lipoabdominoplasty에서는 2~4%입니다. hematoma,  wound separation, wound infection도 유사하게 감소했습니다. Umbilicus를 재삽입하지 않는다면 umbilical necrosis는 거의 없습니다. 수술후 피부 괴사사는 보고되지 않았습니다