마취의 정의 와 그 권유 : Anesthesia Definitions and recommendation
1. 전신 마취 (Systemic anesthesia)
전신마취의 정의는 환기(Ventilation)나 기도 보호반사(protective airway reflexes)에 영향을 주는 모든 형태의 흡입성(inhalational) 또는 정맥성 전신 마취(IV general anesthesia)형태를 지칭하며 또한 의식을 유지되면서 진정-진통(conscious sedation-analgesia) 효과를 포함한 마취입니다.
2. 국소 마취 (Regional anesthesia) :
국소지역 마취(regionalized local anesthesia)는 말초 감각신경을 완전한 차단을 하는 마취의 형태입니다.
3. 투메슨트 국소마취 (Tumescent local anesthesia)
투메슨트 국소마취는 매우 희석된 마취제(Lidocaine, 0.1%이하)와 혈관수축제(epinephrine, 1:1만 이하)를 혼합하여 피하 지방층에 주입하여 피하 부종, 깊은 국소 마취와 강력한 혈관수축을 유도한다. ? 투메슨트 마취제(tumescent lidocaine)는 one-compartment라는 약물 동태학 방식(pharmacokinetic model)에 따라 24-48시간에 걸쳐 천천히 흡수되므로 간효소의 포화상태(hepatic enzyme saturation)가 발생하지 않습니다.
4. Tumescent lidocaine의 최대 권장 용량 :
국소 마취만으로만 지방흡입을 할 경우 리도케인 용량을 체중 kg당 35-50 mg을 사용합니다
(안전 주의 ? 혈관수축제가 섞여있는 상품화된 마취제(Lidocaine)의 최대용량은 체중 kg당 7mg으로 되어 있습니다.)
마취 감시장치를 이용한 의식 유지하는 진정마취 Conscious sedation using monitored anesthesia care :
정의
근육 이완에서 중등도의 마취상태까지의 임상적 상황을 의미합니다. 전신 마취에 의한 지방흡입과 순수한 투메슨트 지방흡입사이의 중간 단계 마취를 말합니다. 의식을 유지하는 진정마취를 시행하는 가장 중요한 인자는 효율적으로 국소마취에 도달하는 것입니다.
장점
환자에게 편안함을 줄 수 있고, 효과적으로 수술을 시행할 수 있습니다.
방법
미다졸람(midazolam) 정맥 주사로 의식을 유지하면서 마취상태를 유도하는 진정마취는 환자를 지속적으로 모니터링 해야하며 이때 포폴(Propofol)의 용량을 적정농도로 사용하여 환자의 의식상태를 Ramsey sedation scale상 level II~V상태에서 유지시키도록 합니다. 기본적인 수술 술기는 투메슨트 지방흡입술과 같습니다. 의식유지 진정마취를 실시함으로서 보다 빠른 속도로 투메슨트 용액을 주입할 수 있고, 환자가 통증을 느끼지 않는 상태에서 보다 빠른 시간에 지방을 제거할 수 있습니다.
결과 : 5,000 케이스 이상의 지방흡입 수술에서 안전성과 효용성이 증명되었고, 심각한 부작용은 보고 되지 않았습니다.
국소마취할 동안 진정마취를 위한 저용량 포폴주입 Low-dose propofol infusion for sedation during local anesthesia
미다졸람 정맥주사 : 0.05mg/kg
포폴 로딩 주사 : 0.8mg/kg
포폴 지속적 정맥 주사 : 30 microgram/kg/min
진정 정도, 혈역학적 변화, 산소 포화도, 수술중 부작용 발생 여부 조사, 환자 만족도 조사
1. 포폴은 국소마취제 투여기간 동안 혈압과 심박동을 낮추어주고 환자의 불편함을 감소 시켜줍니다.
2.수술기간중 산소포화도의 심각한 감소 없이 적정수준에서 진정마취를 시켜줍니다.
3. 환자들의 만족도가 높습니다.
4. 국소마취를 이용한 수술을 시행하는 경우, 포폴 투여는 안전하고 효율적인 기법입니다.
디아제팜, 클로니딘, 펜타닐 사용법 Diazepam, clonidine, Fentanyl protocol
수술전 디아제팜(diazepam) 투여량은 5~140 mg이고 평균 치료 용량 은 30 mg입니다. 이러한 용량은 환자들의 반응에 따라 증감시킬 수 있으며 알코올 섭취와 밀접한 연관성이 있습니다. 술취하는데 알코올량이 많이 필요한 사람은 많은 양의 디아제팜이 필요합니다.- 중추신경계에 영향을 주는 벤조디아제핀(benzodiazepine)이나 다른 약물복용자 역시 보다 많은 용량의 디아제팜이 필요합니다. 안구 진탕증과 말의 어눌함이 나타날 때까지 2~3분 간격으로 5~10mg 씩 증량합니다. 환자는 반드시 pulse oximeter로 모니터하고, 대화를 하면서 직접 관찰합니다. 수술 전에 적절하게 디아제팜을 투여하면 환자는 걱정없이 수술실에 들어갈 수 있게 되고 속효성 미다졸람 투여 시 발생할 수 있는 극단의 진정효과를 피할 수 있습니다. 진정효과를 증대시키기 위해서 모든 환자에게 클로니딘(clonidine)을 투여할 수 있습니다. 국소 마취 주사를 투여하기 직전까지만 규칙적으로 펜타닐(fentanyl) 유지용량을 투여합니다. 수술 종료시에는 펜타닐 투여량을 수술 전기간동안 200mg에서 50 μg으로 줄여서 투여합니다. 펜타닐 용량을 줄임으로서 수술 전후 오심과 구토의 발생빈도를 감소시킬 수 있습니다. 매우 심한 구역질과 구토의 병력을 가진 환자의 경우에는 덱사메타손(dexamethasone), 메토클로프라마이드(metoclopramide), 온단스테론 & 프로메싸진(ondansetron & promethazine) 정맥 칵테일을 예방적으로 투여합니다.
의식을 유지하는 진정 마취를 할 수밖에 없는 이유는?
투메슨트 마취의 경우 안전성이 확보되어 있지만, 마취하는데 시간이 많이 걸리며 용액 주입시 통증이 있습니다.
의식을 유지하는 진정마취의 잇점
마취 유도가 빠르며 안전하고, 통증이 없습니다.흔한 증상인 오심과 구토 증상의 감소가 있으며 심부 정맥혈전증의 위험도 감소합니다. 드물게 회복되는데 시간이 걸리며 한 케이스에서만 호흡 억제로 날록손 투여한 사실이 있습니다. 기관내 삽관 케이스는 없었으며 심혈관 이상 증상도 없었습니다..
전신 마취의 문제점은?
1. 전신 마취의 가장 큰 위험성은 마취 자체의 약물학적인 성질이 아니라, 인간적인 실수와 전신마취를 사용하는 사람들의 임상적
판단의 부족(Poor clinical judgment)에 기인합니다.
2. 전신 마취의 가장 위험한 측면은 당일에 너무 과도하게 지흡을 할 수 있도록 유도하는 허용성(permissiveness)에 있습니다.
3. 지흡에 전신 마취를 사용하는 모든 외과의와 마취의는 여기서 언급하는 문헌을 확인해야 하며 모든 가능성 있는 위험요소와 잠
재적 합병증을 인식하고 제거하는데 노력을 해야만 합니다.
의식을 유지하는 진정Conscious sedation과 전신마취의 차이점은?
전신 마취 :
1. 약물에 의해서 유도되는 의식소실 상태를 말합니다.
2. 이 기간동안 환자는 깨어날 수 없고, 심지어 아프게 자극을 하여도 깨어날 수 없습니다.
3. 독립적으로 기도를 확보하고 유지하는 능력이 손상받습니다.
4. 환자는 종종 기도를 확보하고 유지하는데 보조자가 필요하고, 자발호흡이나 약물에 의해 유도되는 신경근육계 기능의 억제 때문에 양압환기가 필요할 수 있습니다.
5. 심혈관계 기능은 손상 받을 수 있습니다.
중등도 진정/진통 수준 (의식 진정) :
1. 약물에 의해 유도되는 의식의 저하 상태를 말합니다.
2. 이기간 동안 환자들은 언어적 지시에만 목적있게 반응하던지, 언어적 지시와 가볍게 만지는 자극에 반응을 하는 상태를 말합니다.
3. 기도유지를 위해서 다른 시술을 할 필요가 없고 자발적인 환기는 적절하게 이루어지는 상태를 말합니다.
4. 심혈관계 기능은 대부분 유지됩니다.
중요한 안전요소는 산소공급이 필요할 정도로 심도있는 진정은 피해야 한다는 것입니다. 우리의 목적은 환자가 의식을 유지하는 진정상태에 있게하여 명령에 반응할 수 있는 상황을 확보하는 것입니다. 또한 우리는 의사가 약물투여를 지시하고, 간호사가 모니터링을 하고, 응급상황에 익숙한 의료팀이 준비되어 있습니다. 의식을 유지하는 진정 하에서는, 종아리 근육의 압축기능(calf muscle pump action)이 보존되고 열조절 반사(thermoregulatory reflexes)가 보존됩니다. 그러므로 고위험군에서 조차도 전기담요나 항응고 예방요법이 필요치 않습니다. 경험상 비록 심부 정맥혈전증이 임상적으로 증상을 나타내는 경우는 드물지만, 의식을 유지하는 진정하에서 심부정맥혈전증의 발생을 보고 받은 적이 없습니다. 한밤중에 자다가 일어날 수 있는 위험보다 크지 않다고 판단되며, 예방이 필수적으로 필요한 것은 아닙니다.
* 외래에서의 수술(Office-based surgery)은 병원에서 시행하는 수술보다 몇가지 잠재적인 잇점들을 가지고 있습니다 .
1. 비용적인 면
2. 수술 스케쥴을 잡기가 편합니다.
3. 환자와 외과의에게 편리합니다.
외래 수술은 미용, 성형외과의 중요한 부분을 차지합니다. 마취간호사로 하여금 미다졸람(Midazolam), 포폴(propofol), 마취제 등을 사용하여 진정시키고, 외과의에 의해서 국소 마취를 실시합니다. 의식유지 진정마취(Conscious sedation) 부작용중 사망, 인공호흡기 사용, 심부정맥 혈전증, 폐색전증 등은 없었습니다. 0.05%에서 호흡곤란 소견이 보였지만 바로 해결되었습니다. 0.2%에서 24시간 이상 지속되는 오심과 구토 증상을 보였습니다. 0.05%에서 계획하지 않은 병원 입원을 하게 되었습니다. 한명에서 응급 기관 삽관술을 시행하였으며 뒤늦게 지연되어 나타나는 합병증은 없었습니다.
* 외래에서 효율적으로 성형수술을 시행하기 위한 기초 조건
1. 미용외과의와 마취 간호사에 의해서 마취와 수술이 진행될 것
2. 적절한 공인을 받을 것
3. 안전한 마취 프로토콜을 사용할 것
4. 적절한 환자를 선택할 것
