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환자에게 있어 마취방법 및 마취 시간은 상당히 중요한 역할을 합니다. 슬림코리아 네트워크는 안전하고, 정확한 방법으로 신뢰를 드리겠습니다.
 
지방흡입을 마취의 형태에 따라 분류
 
실제적으로 4가지 방법이나 또는 한가지이상을 조합한 마취방법으로 수술을 시행하고 있습니다.
 
투메슨트 지방흡입은 1987년 미국의 피부과 의사 클레인 박사에 의해 개발된 방법으로, 완전한 국소 마취를 이용하여 지방흡입을 하는 방식입니다.
 
매우 희석된 마취액(Lidocaine,0.1%이하)과 혈관수축제(epinephrine)를 피부 밑으로 주입하여 피하지방의 부종, 깊은 국소 마취 그리고 강력한 혈관수축을 유도한 후에 안전하게 지방흡입 수술을 시행합니다. 투메슨트 방식에서의 마취액(tumescent lidocaine)은 one-compartment라는 약물 동태학(pharmacokinetic model, 체내에서의 약물의 흡수·대사·배설 등을 연구) 방식을 따르므로, 24-48시간에 걸쳐 천천히 흡수되어 간효소의 포화상태가(hepatic enzyme saturation) 발생하지 않습니다. 따라서 투메슨트 방식의 경우, 마취액(Lidocaine)의 독성농도에 이르지 않으면서 국소마취만으로 안전하게 수술을 진행하는 것이 가능합니다.
 
전신마취와 수면마취는 기본적으로 의식의 소실이 있는 마취로 호흡의 억압이 있을 수 있습니다.
 
전신마취와 수면마취의 차이점
전신마취 수면마취
  • 전신마취는 약물에 의해서 유되는 의식소실이 있으며, 이 기간동안 환자는 깨어날 수 없고, 심지어 아프게 자극을 하여도 깨얼날 수 없습니다.

    스스로 기도를 확보하고 유지하는 능력이 없어지므로 기도를 확보하고 유지하는데 보조자가 필요하며 자발호흡이나 약물에 의해 유도되는 신경근육계 기능의 억제 때문에 인공호흡기가 필요합니다.

    심장과 폐의 기능 또한 악화되므로, 심장과 폐기농을 유지하기 위한 약물을 사용합니다.
  • 수면마취는 의식소실이 아니라 의식의 진정(Sedation)으로 의식의 저하 만이 있습니다.

    이 기간 동안 환자들은 구슬명령에 목적 있게 반응 하던지, 언어적 지시와 가볍게 만지는 자극에 반응을 합니다.

    기도유지를 위해서 다른 시술을 할 필요가 없고 자발적인 호흡은 적절하게 이루어집니다.

    심폐기능은 대부분 유지됩니다.


  • 종아리 근육의 펌프운동 기능()이 보존되고 열조절 반사()가 보존되므로, 전기담요나 항응고 예방 요법이 필요치 않습니다.

    중요한 것은 아직까지 수면마취()하에서 심부 장액혈종(DVT)의 발생이 보고 된 적은 없다는 것입니다.

    대개 의사가 약물투어를 지시하고, 간호사가 모니터링을 합니다만, 만일의 응급상황에 대비한 준비가 되어 있어야 합니다.
 
투메슨트 마취의 경우 지금까지 다양한 문헌에 의해 안전성이 확보되어 있지만, 처음에 마취하는데 시간이 많이 걸립니다. 그리고 투메슨트액을 주입할 때 통증이 있으며, 환자가 불안해 할 수 있다는 것입니다. 실제적으로 수술 시 특히 마지막 마무리가 필요한 시점에서 통증을 호소하는 경우가 있어 완벽한 시술을 하지 못할 수도 있습니다.
 
따라서 환자의 불안을 없애고, 통증을 해결함으로서 심폐기능의 안정성을 도모하고, 아울러 수술결과를 향상시키기 위해 수면마취를 하게 됩니다. 수면마취로 유도되는 진정수준은 최소, 중등도, 또는 심층 진정수준으로 구분할 수 있습니다. 어느 정도의 진정을 선택할지는 환자의 나이, 심혈관계 안정성, 통증 인내도와 수술의 복잡성, 수술범위, 그리고 유도된 통증의 정도에 따라 선택합니다.
 
예를 들어 건강이 안 좋은 환자에게 보다 길고 확장된 수술을 시행하는 경우, 마취과 의사의 도움이 필요하며 전신마취를 해야 할 수도 있습니다.
 
진정수준이란 무엇인가?
 
01. 최소 진정수준 (항불안)
약물에 의해서 유도되는 상태로 환자들이 언어적 지시에 정상적으로 반응합니다. 비록 인지기능과 협조가 떨어질 수 있지만, 호흡기능과 심혈관계 기능은 영향을 받지 않습니다.
 
02. 중등도 진정/진통 수준 (의식 진정)
약물에 의해 유도되는 의식의 저하 상태를 말합니다. 이 기간 동안 환자들은 언어적 지시에만 목적있게 반응하던지, 언어적 지시와 가볍게 만지는 자극에 반응을 하는 상태를 말합니다. 기도유지를 위해서 다른 시술을 할 필요가 없고 자발적인 환기는 적절하게 이루어지는 상태입니다. 심혈관계 기능은 대부분 유지됩니다.
 
03. 심층 진정/진통 수준
약물에 의해 유도되는 의식의 저하상태로 이 기간동안 환자들은 쉽게 깨어날 수 없으나 반복되는 자극이나 통증이 있는 자극을 가한 후에 목적있게 반응을 할 수 있습니다. 독립적으로 호흡 할수 있는 능력이 장애를 받을수 있습니다. 기도를 유지시키는데 보조자가 필요할 수 있고, 자발적인 환기가 부적절할수 있습니다. 심혈관계 기능은 대부분 유지됩니다.
 
04. 전신 마취
약물에 의해서 유도되는 의식소실 상태를 말합니다. 이 기간동안 환자는 깨어날 수 없고, 심지어 아프게 자극을 하여도 깨어날 수 없습니다. 독립적으로 기도를 확보하고 유지하는 능력이 저하됩니다. 종종 기도를 확보하고 유지하는데 보조인력이 필요하고, 자발호흡이나 약물에 의해 유도되는 신경근육계 기능의 억제 때문에 인공호흡기가 필요할 수 있습니다. 심혈관계 기능은 손상 받을 수 있습니다.
 
문제는 이러한 의식상태의 수준이 꾸준이 유지되지 않고, 수술의 상태에 따라 변화될 수 있으므로, 때로는 기도를 조절하고, 호흡과 혈압의 유지를 위해 충분히 대비해야 한다는 것입니다. 또한 이미 정해진 용량의 특정 약물에 환자는 예견할 수 없는 방식으로 다양하게 반응하거나, 정해진 약물의 용량에도 원하는 효과가 발휘되지 않을 수 있고 뜻하지 않은 효과가 발생할 수도 있으므로 이런 경우 추가적으로 용량을 변화시키는 것이 필요할 수 있습니다.
 
그러므로, 원래 계획했던 것보다 더 심도 있게 의식수준이 저하될 수 있고, 기도를 조절하고 환기와 심혈관계 지지를 위해서 응급 구조장비를 갖추어야만 합니다.
 
적절하게 환자의 생체징후(vital sign)를 감시하는 것이 중요하며, 최소한 혈압 측정, 연속적 심전도 감시, 그리고 산소포화도 검사가 준비되어 있어야 합니다.
 
또한, 환자에게 산소 공급을 해줌으로서 중등도 진정과 심층 진정수준 사이의 훨씬 더 넓은 영역에 안전성을 확보해 줄 수 있게 됩니다. 따라서 수면마취를 시작하기 전에 산소를 공급해 주는 것이 필수적입니다.
 
수면 마취의 목적은 환자의 불편함을 감소시키고, 시술을 하는 동안 적절한 환경을 제공함으로서 시술관련 합병증의 위험도를 감소시켜주는데 있다 할 것입니다.
 
수면마취의 효과
 
01. 항불안
수술과정동안 불안 수준을 감소시키는 것이 바람직합니다. 이것은 환자의 순응도를 향상 시켜주고 훨씬 더 좋은 수술결과를 창출해 낼 수 있습니다.
 
02. 진통
이것은 국소마취제를 사용하여 달성될 수 있습니다. 그러나 보다 복잡하고 통증이 심한 수술과정의 경우 전신 진통제가 필요할 수도 있습니다.
 
03. 기억상실
환자들은 수술과정을 기억하지 않기를 원합니다. 기억상실은 진정과 항불안과는 다르다는 것을 기억해야 합니다. 환자가 깨어 있는 것 처럼 보였으나, 수술 후 이를 회상하지 못하는 것이 가능합니다.
 
04. 교감신경 반사의 조절
진정되지 않은 환자에서 수술을 시행하게 되면 통증으로 인해, 빈맥, 고혈압, 그리고 다른 교감신경 증상이 나타날 수 있습니다. 최소한 이런 증상이 나타나면 수술을 시행하기가 불편하고, 보다 건강이 안좋은 불안정한 환자들에게는 해로울 수 있습니다. 그러므로 그런 반사의 조절이 수면마취의 중요한 목표가 됩니다.
 
05. 의식 수준의 저하
잠이 든 상태와 비슷해 보이고, 환자가 자신의 환경을 인식할 수 없는 상태를 말합니다. 수술시 수면마취를 시행하게 되면 환자는 선택한 약제에 따라 상기한 5가지 상태로 놓이게 되고, 적절한 회복과 입원이 필요 할 수도 있으며, 수술에 따라 적절한 약제를 선택하여 조합할 때, 상기 요소들을 고려해야 합니다. 수면마취는 전신마취와는 달리 근육의 이완이 없고, 자발호흡이 가능합니다.
 
따라서 어떤 경우 수술 중 환자가 계속 움직이는 경우도 있습니다. 비록 이것이 진정마취가 부족하다는 징표가 될 수 있지만, 적절한 수면마취 수준이 도달한 것으로 보임에도 불구하고 움직 일때는 정신착란(disorientation) 때문이거나, 기도가 막혔을 경우(upper airway obstruction)에 환자의 움직임을 촉발시킬수도 있습니다. 또한 쉽게 교정될 수 있는 원인들 가령, 방광이 꽉 차거나, 혈압계에 의해서 꽉 조일 경우, 의료진이 기대어 누를 경우, 부적절하게 보호되는 뒤꿈치 궤양이나 발가락 궤양등의 외부자극에 의해서도 불편함을 느낄수 있습니다.
 
따라서 추가적인 진정제를 투여하기 전에, 이들 다른 원인들을 찾고 필요하다면 치료를 해주어야 합니다. 말로 환자를 자극하려고 시도하고, 움직이는 이유에 대해서 질문을 하는 것은 추천할 만한 방식이라 할수 있을 것입니다. 만약 환자가 수술 시 통증이나 걱정이 움직임의 원인이 된다고 말을 한다면, 보다 강한 진정제를 주의깊게 투여할 수 있습니다. 이때는 진통효과를 위해 보다 강한 국소마취제나 아편양제제가 사용될 수 있습니다.
 
진정이 잘 되지 않는다거나 불안이 심한 경우에는, 벤조다이아제핀이라는 약물이 합리적인 선택이 될수 있습니다. 그러나 추가투여 할 때에는 이전에 투여했던 용량이 효과를 발휘하기 전에 또 다른 용량을 서둘러 투여하지 않도록 주의를 해야 합니다. 한번에 너무 많은 용량이 투여되면 심-호흡기계를 약화시킬 수 있습니다. 만약 움직이는 환자가 께어나 있지 않다면, 보다 깊은 진정마취는 중단하고, 진정수준을 재평가하는 것이 필요합니다.
 
때때로, 혼란과 정신착란이 움직임의 이유일 때, 보다 약한 수준의 진정마취로 성공적으로 수술을 할 수 있습니다. 만약 그렇지 않고 보다 더 깊은 수준의 마취가 필요하다면, 전문 마취인력이 필요합니다. 때로는 호흡소실로 이어지는 너무 깊은 진정이 될 수 있습니다. 이것은 매우 심각한 합병증으로, 만약 적절하게 치료되지 않는다면, 산소포화도가 재빨리 떨어지게 되고 잠재적인 심-호흡계 부전과 부적절한 중추신경계 결과를 초래하게 됩니다.
 
그러나 다행스럽게도 대부분의 경우, 비교적 단순한 술식만으로 조기에 문제를 해결할 수 있습니다.
 
상황에 따라 아래와 같은 순서를 점검하면서 문제를 해결 할 수 있습니다.
 
  1. 조기에 도움을 요청하라.
  2. 기도를 재확보하고 심호흡기계 유지를 하면서, 전문인력이 보다 효율적으로 임무를 수행 할 수 있도록 한다.
    이전에도 언급했듯이, 모든 수면마취 된 환자들에서 산소공급은 필수적인 사항이다. 이것이 잘되고 있는지 확인하여야 한다. 그러나 만약 환자가 숨을 전혀 쉴 수 없다면, 재빨리 다른 조치를 취하지 않는 한 산소를 충분히 공급할 수가 없다. 호흡을 하지 않는 환자에게 산소만큼 공급하면서 환기가 자발적으로 돌아오기를 기다려서는 안된다.
  3. 머리위치를 재조정하라:
    만약 환자가 숨을 쉬지 않는 이유가 상기도 폐쇄 때문이라면, 목을 확장시키고, 턱을 전방으로 끌어올리면서 머리의 위치를 바꿈으로서 폐쇄를 해소할 수 있다. 환자를 옆으로 위치시키는 것도 또한 도움이 될 수 있다. 특히 소아환자의 경우 더욱 그렇다.
  4. 구강이나 비강 기도 확보기구:
    이것들은 단순한 기구로서 쉽게 위치시킬 수 있고 대부분의 경우 기도폐쇄를 역전 시킬 수 있다. 이들 단순한 기구들의 작동에 익숙해짐으로서 잠재적인 재난상황을 피해갈 수 있다.
  5. 엠부 백 환기법:
    상기한 기도확보기구에도 불구하고 환자가 숨을 쉴 수 없다면, 엠부 백으로 환기를 시키도록 노력해야 한다. 충분한 산소가 백을 부풀어 올릴 수 있도록 확인해야만 한다.
  6. 만약 무호흡이 아편양제제의 용량과다 때문이라면 날록손(Naloxone)으로 해독시키는 것이 중요하다.
    벤조다이아제핀 역시 적응이 된다면 플루마제닐로 해독 시킬 수 있다.
  7. 상기한 것들이 실패한다면 후두마스크 기도기의 삽입이 생명을 구할 수 있다.
  8. 상기한 방법들에도 불구하고 환자가 숨을 쉬지않고 산소포화도가 떨어지거나 기도조절을 할 수 없다면, 다음 단계는 기관지내 삽관을 시행하는 것이다.
 
상황에 따라서, 미국심장학회와 ACLS 프로토콜에 따라서 순환계를 회복시켜야만 합니다.
 
수면마취시 가장 흔히 사용되는 3가지 약제들로는
  1. 벤조다이아제핀(Benzodiazepines)
  2. 아편양제제(Opioids)
  3. 정맥 마취제(IV anesthetics)들이 있습니다.
 
벤조다이아제핀(Benzodiazepines)계 는 GABA 수용체에 활성제로 작용하여, 세포내로 염소이온을 들어가게 하여 후수용체막(postsynaptic membrane)의 과극성(hyperpolarization)을 유도합니다.
 
중요한 약리작용은 기억상실, 항불안, 항경련 효과를 나타냅니다. 실제 이 약제들은 심-호흡기계 억제 효과가 약하기 때문에 안전하게 사용할 수 있습니다. 그러나, 나이든 환자, 소아, 그리고 병약한 환자들에서는 통상으로 사용되는 용량에서도 호흡정지를 야기할 수 있으므로, 적절한 환자의 모니터링이 중요합니다.
 
가장 흔히 사용되는 벤조다이아제핀계에는 미다졸람과 로라제팜이 있습니다. 미다졸람은 약효가 보다 빨리 시작되고, 약물작용 시간이 보다 짧기 때문에 대부분의 수술에서 이상적인 약으로 평가 받고 있습니다. 로라제팜의 경우에는 보다 더 긴 약물제거 시간이 필요하기 때문에 나이든 환자의 경우 특히 문제가 될 수 있고, 수면마취 후 인지기능 장애 때문에 심각한 문제가 될 수도 있습니다.
 
그러나, 벤조다이아제핀은 진통효과가 없고 진통에 대한 교감신경 차단 반응이 약하므로, 대부분의 경우 1번이상 추가투여가 필요한 경우가 많습니다.
 
 
벤조다이아제핀이 과량 투여되면 너무 깊은 진정이 이루어져 깨어나기가 힘들고, 회복되는데 긴 시간이 필요하며 저혈압도 나타날 수 있습니다. 만일, 과량 투여가 되었을 시에는 해독제로 플루마제닐을 투여할 수 있습니다. 그러나, 플루마제닐의 작용시간이 10~20분으로 매우 짧아서 다시 진정이 일어날 수 있기 때문에 약제의 연속적인 투여와 기도확보가 필수적입니다.
 
두번째로는 아편양제제(Opioids) 로 가장 많이 사용되는 아편양제제에는 몰핀, 메페리딘, 펜타닐, 그리고 알펜타닐이 있습니다.
 
 
아편양제제는 국소마취만으로 적절한 진통효과를 달성할 수 없을 때나 교감신경반응을 좀더 잘 조절하기 위해서 사용합니다. 아편양제제는 항불안 효과가 거의 없고 기억상실효과도 역시 거의 없습니다.
 
 
대부분의 수술 시, 특히 노인 환자의 경우, 메페리딘이나 몰핀과 같은 작용시간이 긴 약제 보다는 작용시간이 짧은 펜타닐과 알펜타닐을 선호합니다. 작용시간이 긴 약제들의 경우 신장기능이 좋지않은 환자들에서 분해된 활성 대사산물 때문에 문제가 될 수 있기 때문입니다.
 
아편양제제는 대개 히스타민을 분비하기 때문에 소양증을 유발합니다. 심한 경우 피부발진이 나타날수도 있는데, 이것은 용량이 많아질수록 생기는 현상으로 진정한 의미의 알레르기가 아닙니다. 특히 몰핀의 경우에서 보다 저명하게 나타납니다.
 
아편양제제 과다복용 시, 날록손을 투여할 수 있습니다. 소량씩 간헐적으로 투여하는 것이 좋은데 그렇게 함으로써 진통효과의 차단없이도 호흡억제나 무호흡은 회복시킬수 있기 때문입니다. 날록손(20~30분)의 작용시간이 다른 아편양제제 보다 짧기 때문에, 진정효과와 무호흡이 다시 나타날 수 있으므로 연속적인 주사요법과 기도확보를 해야 하는 경우도 있습니다.
 
아편양제제는 구역 그리고 구토증세을 유발할 수 있습니다.
그러나 이런 효과를 제거시킬수 있는 약들은 다양한데, 대개 3가지 종류의 약물들로 분류할 수 있읍니다.
  1. 5-HT3 antagonists : ondansetron, dolasetron, and granisetron;
  2. dopamine antagonists such as metoclopromide and butyrophenones like droperidol
  3. histamine H1 blockers such as diphenhydramine.
 
가장 흔히 자주 사용되는 약제는 세로토닌 억제제인 온단세트론(Ondansetron)과 도라세트론(Dolasetron)입니다. 드로페리돌(Droperidol)의 경우 특정 환자에서 다형성의 심실 빈맥과 관련되므로 사용에 주의를 요합니다. 세번째 약물은 정맥 마취제로, 흔히 사용되는 약제는 포폴(propofol), 케타민(ketamine), 바비투레이트(baribiturates), 에토미데이트(etomidate)입니다만 바비투레이트(baribiturates)와 에토미데이트(etomidate)는 거의 사용되고 있지 않습니다.
 
케타민은 해리성 마취제로 기억상실, 진통작용, 그리고 진정작용등이 있습니다. 그러나 독특하게, 근골격계의 힘이 증가하므로 기도를 확보할수 있읍니다. 그래서 자주 의미있는 활동을 하기도 합니다.
 
케타민은 교감신경계로부터 카테콜아민의 분비를 자극하고, 혈압과 심박동의 증가를 유발하는데 각각 장단점이 있습니다. 예를 들어 아주 소량의 심혈관 억제제에 대해서도 견디지 못하는 저혈압환자의 경우, 케타민은 훌륭한 선택이 될수 있습니다. 심각한 천식환자의 경우에도 카테콜아민에 의해 기관지 확장이 일어날수 있으므로 바람직스럽습니다. 그러나 고혈압과 관상동맥 질환을 가진 환자의 경우, 교감신경 효과는 나쁜 효과가 됩니다. 놀랍게도, 케타민 그 자체는 심장억제제이고, 교감신경이 약화된 환자에서 이런 심장억제제 효과는 치명적일수도 있습니다. 케타민은 뇌혈류를 증가시키고, 뇌압과 안구압력을 증가시킵니다.
 
그러므로, 케타민의 사용은 대뇌 탈출의 위험성이 있는 두개내압이 증가된 환자와 안구가 손상된 환자에서는 절대 금기약물이기도 합니다. 케타민의 다른 효과는 타액 생산을 증가시키고, 구역을 야기시키는 경향이 있습니다. 케타민은 정맥, 근주, 점막경로, 그리고 구강으로 사용할 수 있고, 높은 용량일수록 깊은 진정마취와 전신마취가 초래될 수 있으므로 응급 기도 확보가 필요할 때도 있습니다. 따라서 케타민은 사용했을 때 명백하게 이로운 경우나, 다른 약제를 사용할 수 없을 때 사용하는 것이 좋습니다. 더우기 케타민의 경우 해독제가 없습니다.
 
또 다른 정맥마취제 포폴은 빠르게 작용하는 정맥마취제로, 아주 짧은 기간에 깊은 진정을 달성할 수 있고 즉시 회복됩니다.
 
활동 기전에는 GABA가 관련되어 나타납니다. 약물작용의 종결은 주로 재빠른 간대사 때문인데, 실제로 포폴의 제거율은 간혈류속도보다 약간 높습니다. 포폴은 심혈관계를 매우 깊게 억제시켜 심장의 음성 수축효과를 통해 심각한 저혈압을 야기할 수 있습니다. 또한 강력한 호흡억제제로서 통상의 용량에서 호흡정지와 산소 불포화현상을 일으킬 수도 있습니다.
 
포폴의 용량에 대한 개별환자의 반응은 예측하기가 매우 어려워, 약한 진정을 위해 투여된 용량에서도 환자는 깊은 진정상태가 되고 기관삽관이 필요할 정도의 전신마취상태로 빠져들어갈 수도 있습니다. 해독제는 없으며, 만일 응급소생기구나 인력이 즉시 투여되지 않는다면 순식간에 심각한 이환율과 사망을 초래할 수 있습니다. 따라서 포롤은 전신마취를 즉시 시행할 수 있는 상황에서만 투여되어야 합니다.